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Behandlung der MS |
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1) |
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2) |
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3) |
Immunmodulation |
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3.1) |
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3.2) |
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3.3) |
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3.4) |
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3.5) |
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4) |
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3) Immunmodulierende TherapienAllgemeines zu immunmodulatorischen Therapien Als im Jahre 1997 die Behandlung der Multiplen Sklerose mit Interferonen begann, wollte man offensichtlich dem schlechten Image der Immunsuppression entfliehen und sprach nun in diesem Zusammenhang nur noch von Immunmodulation, obwohl jede Veränderung im Immunsystem eine Modulation ist, also auch die Immunsuppression. Inzwischen hat sich der Begriff fest etabliert und wir verstehen darunter den gezielten und spezifischen Eingriff in das Immunsystem, um die gestörte Abwehrreaktion bei der MS günstig zu beeinflussen. Erreicht werden sollen:
Auf den folgenden Seiten werden die Therapien besprochen mit den Medikamenten:
3.1) Beta-Interferon Ia (Avonex, Fa. Biogen) (Rebif, Fa. Serono)Interferone der verschiedenen Typen werden im menschlichen Organismus produziert;
sie schützen andere Zellen vor Virusinfektionen und sie spielen auch in der
Immunregulation eine komplexe Rolle. Der Grund, warum man den Einsatz von Interferonen
in der Therapie der MS erwogen hatte, lag in der Annahme, dass Virusinfektionen bei der
Entstehung der MS eine entscheidende Rolle spielen, auch wenn diese Annahme sich bis
heute nicht bestätigen ließ. Die Zulassung der Präparate erfolgte für Avonex 1996 in den USA und 1997 in Deutschland, Rebif wurde in Deutschland im Jahre 1998 zugelassen. Die Wirkung wird folgendermaßen beschrieben:
Im Jahre 1999 kamen die Ärztlichen Beiräte der DMSG und der Österreichischen und Schweizerischen MS-Gesellschaften, die sich zu der so genannten "Multiple-Sklerose-Therapie- Konsensus-Gruppe" (MSTKG) zusammengeschlossen hatten, zu der Empfehlung, möglichst frühzeitig eine Dauertherapie mit Beta-Interferonen einzuleiten, um den langfristigen Krankheitsverlauf günstig zu beeinflussen. Am 15. Februar 2003 erschien im "Lancet" das Ergebnis einer Untersuchung der Wirksamkeit der Alpha- und Beta-Interferone. Die Autoren Graziella Filippini und ihre Mitarbeiter hatten alle publizierten randomisierten und plazebokontrollierten Studien bei der schubförmigen MS einer genauen Auswertung unterzogen. Sie kommen darin zu dem Schluss, dass durch die große Anzahl von Studienabbrechern, die in den Auswertungen der Interferon-Studien nicht berücksichtigt wurden und über die alle Daten fehlen, das Ergebnis der Studien "geschönt" ist. Wenn sich die Abbrecher auf die beiden Gruppen (Interferon und Placebo) gleichmäßig verteilen ("wahrscheinliches Szenario"), gibt es für die Interferone zwar noch ein geringfügig günstigeres Ergebnis, aber der Unterschied ist dabei so gering, also nicht mehr signifikant, so dass eine breite Anwendung der Interferone zum jetzigen Zeitpunkt nicht zu rechtfertigen ist. Kritisiert wird in der Meta-Studie auch, dass es "eine verheerende Entwicklung ist, wenn die beteiligten Pharmaunternehmen Einfluss auf die Auswertung nehmen oder die Veröffentlichung unbequemer Ergebnisse verhindern können." (nach oben)3.2) Beta-Interferon lb (Betaferon, Fa. Schering)Interferone der verschiedenen Typen werden im menschlichen Organismus produziert; sie schützen andere Zellen vor Virusinfektionen und sie spielen auch in der Immunregulation eine komplexe Rolle. Der Grund, warum man den Einsatz von Interferonen in der Therapie der MS erwogen hatte, lag in der Annahme, dass Virusinfektionen bei der Entstehung der MS eine entscheidende Rolle spielen, auch wenn diese Annahme sich bis heute nicht bestätigen ließ. Da es schwierig ist, natürliche Interferone in großen Mengen herzustellen, werden die meisten in der Medizin verwendeten Interferone gentechnisch hergestellt. So auch das Betaferon, bei dessen Herstellung Bakterien mitspielen. Nach vorangegangenen 2 kleineren Studien veranlasste die Firma Schering in den USA eine Multicenterstudie, die Anfang 1993 als Ergebnis zeigte, dass hochdosierte Interferon-Beta-Gaben die Schubrate um ein Drittel verringern konnte. Daraufhin wurde das Medikament in den USA zugelassen; die Zulassung in Deutschland datiert aus dem Jahre 1996. Die Wirkung wird von den behandelnden Ärzten so beschrieben:
Die Wirkung tritt laut Studienergebnis ca. 6-8 Wochen nach Therapiebeginn ein; sie beruht auf der Blockierung von Interferon-Gamma, der verbesserten Funktion der Suppressorzellen und der Minderung der Lymphozytenwanderung. Nebenwirkungen:
Am 15. Februar 2003 erschien im "Lancet" das Ergebnis einer Untersuchung der Wirksamkeit der Alpha- und Beta-Interferone. Die Autoren Graziella Filippini und ihre Mitarbeiter hatten alle publizierten randomisierten und plazebokontrollierten Studien bei der schubförmigen MS einer genauen Auswertung unterzogen. Sie kommen darin zu dem Schluss, dass durch die große Anzahl von Studienabbrechern, die in den Auswertungen der Interferon-Studien nicht berücksichtigt wurden und über die alle Daten fehlen, das Ergebnis der Studien "geschönt“ ist. Wenn sich die Abbrecher auf die beiden Gruppen (Interferon und Placebo) gleichmäßig verteilen ("wahrscheinliches Szenario"), gibt es für die Interferone zwar noch ein geringfügig günstigeres Ergebnis, aber der Unterschied ist dabei so gering, also nicht mehr signifikant, so dass eine breite Anwendung der Interferone zum jetzigen Zeitpunkt nicht zu rechtfertigen ist. Kritisiert wird in der Meta-Studie auch, dass es "eine verheerende Entwicklung ist, wenn die beteiligten Pharmaunternehmen Einfluss auf die Auswertung nehmen oder die Veröffentlichung unbequemer Ergebnisse verhindern können." (nach oben)3.3) Glatiramer Acetat (Copaxone) der Firma TEVAGlatiramer Acetat (früher Copolymer-1 genannt) ist ein synthetisches Tetrapeptid aus 4 Aminosäuren. Es hat einige immunologische Vergleichbarkeiten mit dem basischen Myelinprotein (MBP). Die Ergebnisse im Tierversuch, bei denen sich herausstellte, dass Glatiramer Acetat den Ausbruch der EAE verhindert, - EAE ist die künstlich bei Tieren hervorgerufene Krankheit, die in ihren Symptomen der MS beim Menschen am nächsten kommt - führte zu Doppelblind- Studien. Die Patienten in dieser Studie wurden über 8 Jahre untersucht. Obwohl Beobachtungen während dieser Zeit wegen der hohen Ausfallrate kompliziert sind, zeigte sich den Veröffentlichungen zufolge, dass die klinische Wirksamkeit von Glatiramer Acetat erhalten blieb. Nachdem in mehreren Studien gezeigt wurde, dass Glatirameracetat die Schubrate und nach Kernspintommogramm-Berichten auch die Zahl neuer Herde senkt, wurde das Medikament 1996 in den USA und 2001 in Deutschland zugelassen. In seiner bisher letzten Veröffentlichung vertrat das IFMSS Therapeutic Claims Committee noch die Meinung, dass Glatiramer Acetat eine wertvolle Alternative zur Interferonbetatherapie für Patienten mit aktiver schubförmiger MS biete. Nun wurden aber alle randomisierten und placebokontrollierten Studien zu Copaxone® kürzlich von der unabhängigen Cochrane Collaboration noch einmal kritisch unter die Lupe genommen und die Ergebnisse in einem Übersichtsartikel veröffentlicht. Dabei wurden die Daten von 646 Patienten mit klinisch sicherer MS berücksichtigt. Leider kommen die Autoren abschließend zu einem wenig ermutigenden Urteil: „Es konnte kein günstiger Effekt von Glatirameracetat auf die Krankheitsprogression nachgewiesen werden, und das Medikament verringert das Risiko von Schüben nur unwesentlich. Darum kann der Routineeinsatz in der klinischen Praxis derzeit nicht empfohlen werden.“ 3.4) Intravenös verabreichte Immunglobuline (IVIG)Intravenöses Immunglobulin (IVIG) ist humanes Immunglobulin; es soll über verschiedene Mechanismen das Immunsystem beeinflussen. Eine große österreichische, über 2 Jahre angelegte Multicenterstudie mit niedrig dosiertem intravenös verabreichtem Immunglobulin zeigte, dass IVIG einen signifikanten, wenn auch geringfügigen Nutzen auf die EDSS-Punktwerte erbrachte. Außerdem wurde die Schubrate um etwa die Hälfte reduziert, ohne dass ein deutlicher Effekt auf den Schweregrad der Schübe ersichtlich wurde. Es ist bedauerlich, dass in dieser Studie die „Blindung“ nicht optimal war, und dass dadurch möglicherweise die Studienergebnisse beeinflusst wurden. Leider wurden keine MR-Untersuchungen zur Bestätigung der EDSS-Veränderungen durchgeführt. In einer anderen Studie konnte die Wirksamkeit höherer Dosen von IVIG auf die MR-Aktivität nachgewiesen werden. Während dieser Studie verließ eine große Zahl von Probanden wegen erheblicher Nebenwirkungen die Studie. In einer israelischen Doppelblindstudie an Patienten mit schubförmiger MS konnte die Reduzierung der jährlichen Schubrate um etwa 40% nachgewiesen werden und es zeigte sich auch eine Wirkung auf der EDSS-Skala. Kürzlich wurde in Kanada und Europa eine große Multicenterstudie mit IVIG bei
sekundär progredienter MS abgeschlossen, die gänzlich negative Resultate ergab. Zusätzlich zum immunregulatorischen Effekt lassen einige Studien annehmen, dass IVIG auch die Remyelinisation fördern könnte. Kleinere klinische Studien an der Mayo Klinik in Amerika stützen die Hypothese allerdings nicht, dass IVIG lange Zeit bestehende neurologische oder visuelle Defizite rückgängig machen könnte. Nach Auffassung des IFMSS Therapeutic Claims Committee sind die Ergebnisse der vorliegenden Studien ermutigend. Bevor klare Behandlungsempfehlungen abgegeben werden können, sollten aber die Ergebnisse verschiedener in Gang befindlicher Studien abgewartet werden, welche untersuchen wollen, ob und in welcher Dosierung IVIG die Schubrate verringert, die Krankheitsprogression verlangsamt oder die Erholung fördert. Deshalb wird diese Behandlung zur Zeit nicht außerhalb von Studien empfohlen. (nach oben)3.5) T-Zell-Vakzination, eine weitere PerspektiveAuch wenn es keine ganz schlüssigen Beweise dafür gibt, dass die T-Zellen bei der Multipler Sklerose einzigartig verändert sind, wurden Pilotstudien durchgeführt, bei welchen MS-Patienten aus dem Blut diese speziellen T-Zellen herausgenommen wurden. Diese Zellen wurden dann bestrahlt und somit abgeschwächt. Mit diesen bestrahlten T-Zellen, die auf das basische Myelinprotein (MBP) reagieren, wurden die Probanden dann geimpft. Dieser "Impfstoff" soll spezifisch diejenigen T-Zellen ausschalten, die die Multiple Sklerose hervorrufen sollen. Größere klinische Studien wurden kürzlich in den Vereinigten Staaten und in Europa begonnen. Das IFMSS Therapeutic Claims Commitee kam zu dem Schluss, dass diese Therapie zwar einleuchtend ist, aber dass bisher weder hinsichtlich der Sicherheit noch der Wirksamkeit Untersuchungsergebnisse vorliegen. Zusammengestellt von Hans Derichs aus folgenden Veröffentlichungen:
Ersteinstellung: 15. Juni 2005 |
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