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Behandlung der MS |
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Immunsupression |
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2) Langzeitbehandlung mit ImmunsuppressivaImmunsuppressive Therapien nennt man solche Behandlungsmaßnahmen, bei denen die immune Abwehrfähigkeit des Organismus unterdrückt wird. Die eingesetzten Mittel sind ursprünglich für die Krebsbehandlung bzw. für die postoperative Behandlung bei Organtransplantationen entwickelt worden. Ihr Einsatz bei der Multiplen Sklerose wurde von dem Gedanken getragen, dass man das Fortschreiten der Krankheit dadurch beeinflussen könne, dass man die Blutzellen auf ein Minimum verringert, die an der Schädigung der Myelinschicht beteiligt sind (z. B. Lymphozyten, T-Helfer-Lymphozyten). Inzwischen ist bekannt, dass das Verhältnis von Nebenwirkungen bzw. Risiken zum Nutzen unstimmig ist. Alle diese Therapien zeigen sehr ernsthafte Nebenwirkungen und sind deshalb nach Ansicht vieler namhafter Mediziner für die Behandlung der Multiplen Sklerose nur sehr eingeschränkt geeignet. Im folgenden werden die Therapien besprochen mit den Medikamenten:
2.1) Azathioprin (Imurek)Azathioprin, synthetisch hergestellt, wird seit mehr als 25 Jahren in der Behandlung der MS verwendet; es wurde ursprünglich für die Krebsbehandlung entwickelt. Seine Wirkung ist die Hemmung der Zellteilung. Leider lässt sich die Wirkung des Azathioprin nicht auf bestimmte Zellen beschränken; es wirkt auf alle Zellen des Organismus. Azathioprin ist also sehr wirkungsvoll in der Unterdrückung des gesamten Immunsystems. Es vermag sehr wirksam die EAE zu unterdrücken. EAE ist die künstlich bei Tieren hervorgerufene Krankheit, die in ihren Symptomen der MS beim Menschen am nächsten kommt. Zwei Studien mit Azathioprin zeigten am Ende nur geringe Unterschiede zwischen den Patienten, die Azathioprin erhielten und den Placebo-Patienten. Vier weitere Studien zeigten als Ergebnis, dass Azathioprin das Fortschreiten der Behinderung zwar verlangsamt, - am deutlichsten soll dies nach fünf bis zehn Jahren nachzuweisen sein, - dass die Schubhäufigkeit aber nicht beeinflusst wird. Alle diese Studien erfüllten aber nicht die Anforderungen, die an moderne Studien gestellt werden. Auch lassen die Beobachtungen einiger Ärzte Zweifel an einem Langzeiterfolg zu. Bei der Anwendung von Azathioprin kann es zu Blutbild-Veränderungen, Übelkeit und Magen-Darm-Beschwerden kommen. Die bekannten Risiken sind: die Unterdrückung der Knochenmarksneubildung, insbesondere der Bildung der weißen Blutkörperchen, die Beeinflussung der Leberfunktion, Hautallergien. Umstritten ist das gehäufte Auftreten von bösartigen Tumoren unter dieser Therapie. Bei Patientinnen, die schwanger werden könnten, sollte auf die Anwendung von Azathioprin verzichtet werden. Azathioprin sollte mindestens 12 Monate vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden. Während der ganzen Behandlungszeit ist eine sorgfältige Überwachung insbesondere der Blutwerte der Patienten unerlässlich. Das IFMSS Therapeutic Claims Commitee kam zu dem Schluss, dass diese Therapie von beschränktem Nutzen ist, aber erhebliche Risiken mit sich bringt. (nach oben)2.2) Cyclophosphamid (Endoxan)Cyclophosphamid ist ein Zytostatikum und Metastasenhemmer; es wurde zur Behandlung von Krebs entwickelt und es findet in der Organtransplantationsmedizin Verwendung. Es greift in den Stoffwechsel der Zellen ein; es tötet die Lymphozyten ab und führt dadurch zur Immunsuppression. In der Behandlung von MS wird es ebenfalls seit vielen Jahren angewandt. Die bisher bekannten Studienergebnisse sind widersprüchlich. In den Vereinigten Staaten wurden mehrere Studien durchgeführt; die Ergebnisse waren unterschiedlich. In einer 1991 in Kanada durchgeführten Studie fanden sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den mit Cyclophosphamid behandelten Patienten und den Placebo-Patienten. Cyclophosphamid (Endoxan) hat enorme Nebenwirkungen, wie Blasenentzündung, Übelkeit, Erbrechen, Haarausfall, Abfall der weißen Blutkörperchen mit häufigen Infekten. Längerfristig kann es zu Sterilität und Mutationen kommen; auch kann ein erhöhtes Krebsrisiko nicht ausgeschlossen werden. Nach den neueren kontrollierten Studien ist die weite Verbreitung dieser Art der Behandlung bei der MS nach Ansicht des IFMSS Therapeutic Claims Committees nicht zu rechtfertigen, weil Cyclophosphamid im allgemeinen bei MS-Patienten wirkungslos ist. Wegen der erheblichen Nebenwirkungen sollte diese Behandlungsart weiterhin als experimentell gelten. (nach oben)2.3) MethotrexatMethotrexat ist ebenfalls ein Zytostatikum; es wird synthetisch hergestellt. Es stimuliert die Suppressorzellen, hemmt die DNA‑Synthese und die Zellteilung. Es wir zur kurzzeitigen Behandlung bei rheumatoider Arthritis eingesetzt. Es hat sich als wirkungsvoll zur Prävention der EAE, jener künstlich im Tiermodell hervorgerufenen Krankheit, die in ihren Symptomen der MS beim Menschen am nächsten kommt, gezeigt. Daraus schließt man auf einen möglichen Nutzen bei der MS. In einer in den frühen 70er Jahren durchgeführten Doppelblindstudie bei MS mit 27 Patienten waren bei den mit Methotrexat behandelten Patienten keine Besserungszeichen im Vergleich mit der Placebogruppe festzustellen. Auch eine neuere kontrollierte Studie in Cleveland, USA konnte keine überzeugenden Ergebnisse zeigen. Die häufigsten Nebenwirkungen sind: Reizung der Schleimhäute, gelegentlich fortschreitend bis zu offenen Geschwüren und Störungen des Magen-Darmtraktes. In einigen Fällen kommt es zu einer chemischen Hepatitis, die eine Woche oder länger dauert und gelegentlich in eine Leberfibrose oder -zirrhose übergeht. Nach Auffassung des IFMSS Therapeutic Claims Committee weist diese Behandlungsart einen gewissen beschränkten Nutzen bei der progredienten MS auf, weitere Studien sind aber nötig. Die Behandlung mit niedrigen Dosen wird gut toleriert. (nach oben)2.4) Mitoxantron (Novantron)Mitoxantron ist zur Behandlung von Brustkrebs und von bestimmten Leukämien weit verbreitet, ist also ebenfalls ein Zytostatikum. Das Medikament wird intravenös verabreicht. Mitoxantron zeigte sich in Versuchen als sehr wirksam für die Unterdrückung der Tiermodellkrankheit EAE, wie die künstlich im Tiermodell hervorgerufene Krankheit bezeichnet wird, die in ihren Symptomen der MS beim Menschen am nächsten kommt. Ende der 80-Jahre wurde Mitoxantron in der Behandlung von MS getestet; seine Wirkung beruht auf der Hemmung der T- und B-Lymphozyten Bei chronisch progredientem MS-Verlauf konnten in mehreren offenen Studien Hinweise für eine verminderte klinische Progredienz festgestellt werden. Kernspin-Untersuchungen zeigten widersprüchliche Ergebnisse. Die am meisten gefürchtete und auch gefährlichste Nebenwirkung ist die Herzschädigung. Ein weiteres Problem ist die Verminderung der Zahl zirkulierender weißer Blutkörperchen und Blutplättchen. Zu nennen sind aber auch die Gefahr des Ausfalls der Regelblutungen und Zahnfleischentzündung. Die sogenannte MIMS-Studie, die in Deutschland durchgeführt wurde, zeigte ein Jahr nach der Therapie in den Kernspintomogrammen einen Rückgang und verminderte Progression von Läsionen bei den mit Mitoxantron Behandelten. Daraus und aus den Beobachtungen während der Behandlungszeit wird geschlossen, dass Multiple-Sklerose- Patienten mit hoher Schubfrequenz und geringer Remissionstendenz oder mit rasch fortschreitendem sekundär progredienten Verlauf von der Behandlung mit Mitoxantron profitieren. Das Mittel ist inzwischen für diese Therapie zugelassen Das IFMSS Therapeutic Claims Commitee kam zu dem Schluss, dass diese Therapie noch als experimentell zu gelten hat, da sie noch nicht ausreichend untersucht ist und erhebliche Risiken birgt. (nach oben)2.5) Cladribin (2-Chlorodeoxyadenosin, 2-CdA)Cladribin ist ebenfalls ein Zytostatikum, das sehr wirkungsvoll Lymphozyten zerstört. Es wird vor allem zur Behandlung von Lymphknotenvergrößerungen und verschiedenen Typen von Leukämie angewendet. Lymphozyten und ihre Zytokine spielen eine Schlüsselrolle im Immunsystem; sie sind aber auch für die Gewebezerstörung bei der MS mitverantwortlich. Eine Studie in den USA mit Patienten, die an einer progredienten MS seit mindestens zwei Jahren litten, zeigte nach einem Jahr bei den mit Cladribin behandelten Patienten eine geringere Progredienz der Behinderung und eine geringere Zunahme der im MRI sichtbaren MS-Läsionen auf. Ähnliche Ergebnisse hatte auch eine neuere Studie aus Polen. Weitere kontrollierte Studien werden zur Zeit durchgeführt. Bei einem Sechstel der mit Cladribin behandelten Patienten traten schwerwiegende Infektionen auf: 2 Patienten mit Herpes Zoster, 1 Patient erlitt eine Salmonellen- Vergiftung und 1 Patient starb an Hepatitis B. In 4 Fällen kam es zu einer Unterdrückung der Knochenmarksfunktion (Knochenmarks-Suppression). Das IFMSS Therapeutic Claims Committee ist aus diesem Grunde der Meinung, dass vor dem Vorliegen neuerer Daten die klinische Anwendung nicht empfehlenswert ist. (nach oben)2.6) Cyclosporin-ACyclosporin A ist ebenfalls ein Zytostatikum. Es ist eine Kette von 11 Aminosäuren, die aus Pilzextrakten isoliert werden. Cyclosporin A hemmt die entzündungsfördernden Zytokine und die T-Helfer-Zellen; es ist also ein Immunsuppressivum, das hauptsächlich in der Transplantationsmedizin eingesetzt wird. Kanadische und europäische Studien haben gezeigt, dass Cyclosporin‑A nicht in allen Fällen von MS die Schübe verhindert bzw. die Progredienz aufhält. Eine deutsche Vergleichsstudie mit Cyclosporin-A und Azathioprin (167 Patienten) ergab keinen eindeutigen Vorteil von Cyclosporin-A im Vergleich mit Azathioprin. Dagegen zeigten große Studien in den Vereinigten Staaten, Grossbritannien und den Niederlanden einen minimalen Nutzen des Cyclosporins. Es zeigte sich eine leichte Verzögerung der Behinderung im Vergleich zu den Kontrollpatienten. Allerdings wiegt der geringe Effekt die hohen Nebenwirkungen nicht auf In den meisten Fällen führt die Behandlung mit Cyclosporin-A zu einer Einschränkung der Nierenfunktion. Weitere wichtige Nebenwirkungen sind stark beschleunigtes Wachstum der Haare und des Zahnfleisches (Zahnfleischwucherungen) und eine Erhöhung des Blutdrucks in einem nicht abschätzbaren Mass. Das IFMSS Therapeutic Claims Commitee kam zu dem Schluss, dass diese Therapie eine gewisse Wirksamkeit bei Patienten mit rasch progredienter Krankheit haben kann, dass aber das Medikament wegen der erheblichen, ernsthaften Nebenwirkungen als Langzeittherapeutikum nicht geeignet ist (nach oben)2.7) 15-Deoxyspergualin (DSG)15-Desoxypergualin stammt aus der japanischen Transplantationsmedizin; es wurde zunächst als Krebsmittel und Antibiotikum entwickelt. Bald erkannte man auch seine immunsuppressiven Wirkungen: Es soll fünfmal stärker immunsuppressiv sein als Cyclosporin‑A. Der exakte Wirkungsmechanismus ist nicht klar. Im Tierversuch verhindert 15-Desoxypergualin die EAE, so bezeichnet man die künstlich im Tiermodell hervorgerufene Krankheit, die in ihren Symptomen der MS beim Menschen am nächsten kommt. Prof. Nils Franke, der an MS erkrankte, benutzte 15-Desoxypergualin zu einem Selbstversuch; er hatte dabei einen spektakulären Erfolg. Im Rahmen einer europäischen Studie an 236 Patienten zeigte sich kein eindeutiger Effekt, nur ein Trend zu einer verminderten Krankheitsprogression in der Hochdosisgruppe. In anderen Studien konnte dieser positive Trend nicht bestätigt werden. Die Nebenwirkungen sind ähnlich wie bei anderen Zytostatika: Unterdrückung der Knochenmarksfunktion, Übelkeit, Erbrechen, gastrointestinale Blutungen. 1995 wurde der Zulassungsantrag wegen nicht vorliegender Wirkungserfolge abgelehnt Zusammengestellt von Hans Derichs aus folgenden Veröffentlichungen:
Ersteinstellung: 15. Juni 1999 |
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