Literatur

ABC der Pflegeversicherung
Krautheim (kobinet) In seiner 5. Auflage ist das "ABC der Pflegeversicherung - Aktuelle Tipps und Ratschläge für Menschen mit Behinderung und deren Angehörige" vom Bundesverband Selbsthilfe Körperbehinderter (BSK e.V.) erschienen. Die Neuauflage des bewährten Ratgebers konnte durch die Unterstützung der DAK Künzelsau finanziert werden.

In drei Kapiteln werden die Themen Rechte und Pflichten für Versicherte, Selbstbestimmte Assistenz sowie die Pflegebedürftigkeits-Richtlinien erläutert. Der Ratgeber ist beim BSK, Postfach 20, 74238 Krautheim, Tel.-Nr. 06294 2810 oder per E-Mail zentrale@bsk-ev.org gegen eine Schutzgebühr von 2,50 Euro einschließlich Porto/Versand gegen Rechnung erhältlich

Die Verbraucherzentralen bieten zu diesem Thema folgende Schriften an:

1. "Das Pflegetagebuch"
   4,80 €
2. "Das Pflegegutachten"
   7,80 €
3. "Pflegende Angehörige"
   7,80 €
4. "Im Pflegefall was tun?"
   12,90 €
5. "Private Altersvorsorge"
   12,90 €

Hilfe, ich brauche Pflege!

Grundsätzliches zur Pflegeversicherung

Die Pflegeversicherung ist eine Grundsicherung, mit ihr erreicht man keine Vollsicherung, d.h. der Pflegebedürftige und seine Familienangehörigen werden finanziell entlastet, Selbsthilfe, Hilfe durch Familienangehörige bzw. Fremdhilfe über das Sozialamt werden nicht entbehrlich.

Oberster Grundsatz in der Pflegeversicherung ist, dass die zu gewährenden Hilfeleistungen für die Pflegebedürftigen nach Möglichkeit ein selbständiges und selbstbestimmtes Leben ermöglichen sollen. Pflegebedürftige haben das grundsätzliche Recht der Entscheidung darüber, wo und von wem sie gepflegt werden möchten. Die Pflegekasse kann nicht entscheiden, ob die Pflege in der eigenen Wohnung, bei Verwandten/Bekannten oder in einem Pflegeheim in Anspruch genommen werden soll. Der Wunsch des Pflegebedürftigen ist in jedem Fall zu respektieren, wenn eine angemessene Versorgung sichergestellt und die pflegerischen Voraussetzungen erfüllt sind.

Die Pflegekassen sind zu einer allgemeinen und individuellen Beratung verpflichtet. Hierzu gehören z.B. Informationen über Leistungsverpflichtungen anderer Leistungsträger z.B. der Krankenkassen bei Massagen, Krankengymnastik, Beschäftigungstherapien etc. oder der Rentenversicherung in Bezug auf Rehabilitationskuren.

Wird ein Gutachten durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen erstellt, hat der Pflegebedürftige grundsätzlich das Recht der Einsicht. Dieses Recht kann er auch durch eine Person seines Vertrauens (Verwandte, Bekannte, betreuende Pflegekraft, Arzt) wahrnehmen lassen. Das Gutachten ist formgebunden, es umfasst 9 Seiten. Da aber bereits auf der 6. Seite ein förmlicher Abschluss mit Unterschrift erfolgt, kommt es vor, dass die Pflegekasse dem Bedürftigen die letzten 3 Seiten vorenthält. Der Pflegebedürftige hat aber ein Recht auf das gesamte Gutachten.

Durch die Pflegeversicherung sind die bereits vor Inkrafttreten der Pflegeversicherung zur Leistung verpflichteten Sozialleistungsträger nicht von ihrer Pflicht entbunden. Nach dem Willen des Gesetzgebers bleiben Forderungen auf Entschädigungsleistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung, nach dem Bundesversorgungsgesetz oder dem Beamtenversorgungsgesetz bestehen. Zwar sind die Ansprüche aus der Pflegekasse nachrangig, d.h. zunächst werden die o.g. Leistungsträger, so sie verpflichtet sind, zur Leistung herangezogen; die Leistungsverpflichtung der Pflegeversicherung wird erst dann ermittelt. Allerdings können die anderen zur Leistung verpflichteten Träger die Höhe ihrer Leistung nicht nach den Leistungen der Pflegeversicherung ausrichten, d.h. die Höhe der Leistung ergibt sich aus der jeweiligen Versicherung selbst.  

Wann liegt Pflegebedürftigkeit vor?

Um Leistungen aus der Pflegeversicherung zu erhalten, muss zunächst festgestellt werden, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt. Pflegebedürftig ist, wer

• wegen einer Krankheit oder einer Behinderung der Hilfe Dritter bedarf
• bei den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens der Hilfe Dritter bedarf
• dieser Hilfen Dritter auf Dauer (mindestens auf die Dauer von 6 Monaten) in erheblichem oder höherem Maße bedarf.

Ob Pflegebedürftigkeit vorliegt stellt auf Anordnung der Pflegekasse der Medizinische Dienst der Krankenkassen in einem Gutachten fest. Die Aufgabe des Medizinischen Dienstes erschöpft sich nicht darin, die Pflegebedürftigkeit festzustellen und die Pflegeklasse festzulegen. Sein Gutachten muss auch: 

• Aussagen über die notwendigen pflegerischen Leistungen und erforderlichen Hilfen
• Aussagen über notwendige Hilfsmittel und technischen Hilfen,
• Vorschläge für Maßnahmen zur Rehabilitation und zur Gesundheitsförderung
• Prognosen über die weitere Entwicklung der Pflegebedürftigkeit,
• Aussagen über die Notwendigkeit und den Zeitabstand von Wiederholungsbegutachtungen 

enthalten. Hilfreich bei der Begutachtung ist die Einsicht des Medizinischen Dienstes in die Unterlagen der behandelnden Ärzte. Dazu aber ist die ausdrückliche Zustimmung des Patienten erforderlich. Da eine Mitwirkungspflicht des Patienten besteht, sollte man die Einsicht nur dann verwehren, wenn triftige Gründe vorliegen.

Antrag auf Leistung aus der Pflegeversicherung

Der Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung ist nicht formgebunden, d.h. es genügt im Grunde, der Pflegekasse schriftlich (oder fernmündlich) mitzuteilen: "Ich beantrage Pflegeleistungen, weil ich pflegebedürftig bin." Diesem Antrag muss auch kein ärztliches Attest beigefügt werden. Bei einem solch kurzen, formlosen Antrag erhält der Antragsteller i.d.R. von der Pflegekasse ein Antragsformular zugeschickt. Das aber ist, was den Anspruch und vor allen Dingen den Beginn des Anspruchs angeht, nur Formsache. Der Antrag gilt mit dem ersten Schreiben als gestellt.

Leistungen der Pflegeversicherung.

Die Pflegeversicherung erbringt folgende Leistungen:

• Pflegesachleistungen
• Pflegegeld für selbstbeschaffte Pflegehilfen
• Kombination von Sach- und Geldleistungen
• Kostenerstattung für eine Ersatzpflegekraft
• Tages- und Nachtpflege
• Kurzzeitpflege
• Pflegehilfsmittel und technische Hilfen
• Vollstationäre Pflege
• Pflege in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe
• Soziale Absicherung der Pflegepersonen
• Pflegekurse für ehrenamtliche Pflegepersonen

Den Bescheid über seinen Antrag und über die Einstufung in eine der drei Pflegestufen erhält der Antragsteller von der Pflegekasse. Grundlage für den Bescheid ist das Gutachten des Medizinischen Dienstes. Wie oben bereits erwähnt, hat der Antragsteller ein Recht auf die volle Einsicht in das Gutachten. Gegen den Bescheid der Pflegekasse oder die Einstufung kann der Pflegebedürftige Widerspruch einlegen; die Frist beträgt ein Monat.