Physiotherapie und Mobilität – Neuroreha bei Multipler Sklerose

Tom Foell, Blickpunkt 04/2022

Neben der fortlaufenden Begleitung mit Medikamenten durch die behandelnden Neurolog*innen ist die Physiotherapie das zweite feste Standbein für den Alltag in der gesetzlich finanzierten Therapie für Menschen mit MS (ab hier kurz MmMS). Während die Neuentwicklung von Medikamenten in den letzten zwanzig Jahren sowohl die Schlagzeilen in der MS-Berichterstattung als auch die Themen in den Social-Media-MmMS-Communities dominiert, hat sich dagegen im Bereich der Physiotherapie (ab hier kurz PT) in Deutschland aus Sicht der meisten MmMS nicht wirklich viel verändert. Wie schon im letzten Artikel (BP 3/2022) berichtet, gibt es zwar eine Kehrtwende in der Empfehlung hin zu mehr Sport und Bewegung, aber die Verbreitung und Umsetzung der neuen Erkenntnisse in der Praxis kommt nur schleppend voran. Die modernen Möglichkeiten der Neuroplastizität sind für viele Betroffene, aber auch viele deutsche Ärzt*innen und Therapeut*innen, noch wenig bis gar nicht bekannt bzw. haben noch wenig im praktischen PT-Einsatz verändert. Entsprechend habe ich in dieser Ausgabe Physiotherapie bzw. Neuroreha bei MS in den Mittelpunkt gestellt und dazu die Physiotherapeutin, Fachbuchautorin und geschäftsführende Gesellschafterin der HSH Praxis für Physiotherapie und Neurorehabilitation in Kirchheim/Teck Sabine Lamprecht für eine Erstanamnese in ihrer Praxis besucht und ihr Fragen zur Neuroreha, „evidenzbasierten Therapie”, der Verbreitung neuer Erkenntnisse bei den PT-Kolleg*innen und zur integrierten Therapie mit Ernährung gestellt. Da das ganze Thema sehr komplex ist, habe ich darüber hinaus zum Thema Physiotherapie und Neuroreha recherchiert und versucht, meine mir – auf Basis langjähriger Erfahrung als Patient in mehreren PT-Praxen – gebildete Meinung zu hinterfragen und aufzufrischen.

Die Evidenz

 Meine Interviewpartnerin ist Sabine Lamprecht, die seit über 30 Jahren in der Physiotherapie bzw. Neuroreha bei MS praktiziert, Bücher schreibt, Seminare gibt und interessierte Physiotherapeut*innen in ganz Deutschland ausbildet. In ihrem Buch „Neuroreha bei Multipler Sklerose“ schreibt Frau Lamprecht dass es wichtig ist, „die beste Übung und damit die effektivste Übung zu finden. Hier gilt es, im Sinne der bestmöglichen evidenzbasierten Praxis neue wissenschaftliche Erkenntnisse zu nutzen.“

Evidenz ist dabei die durch wissenschaftliche Forschung belegte Wirksamkeit. Und hier beginnt aus meiner Sicht auch wieder ein Dilemma: Die aktuelle Forschung ist nur so lange richtig, bis sie durch neue Erkenntnisse ersetzt wird. Als Beispiel dient mir wieder die langjährige Warnung von MmMS vor zu viel Sport/Bewegung. Die Kehrtwende zum Gegenteil wird auch von Frau Lamprecht auf Basis wissenschaftlicher Studien gestützt.

Nach mittlerweile mehr als 20 Jahren als Betroffener habe ich bereits viele, teilweise auch widersprüchliche Studien und Erkenntnisse kommen und gehen sehen und meine für mich, dass den Beweis für die beste Evidenz am Ende nur der praktische persönliche Test, am besten mit einem guten Therapeuten, liefern kann, denn Wirksamkeitsgarantien gibt es vorab für Betroffene leider immer noch keine.

In diesem Artikel geht es heute entsprechend nicht nur um ein Interview, sondern um die Suche nach einer bestmöglichen ambulanten Bewegungstherapie für MmMS. Nach verschiedenen Gesprächen zum Thema bin ich mittlerweile sehr motiviert herauszufinden, was PT dazu beitragen kann, bereits verlorene Mobilität wiederzugewinnen und weiteren Mobilitätsverlust zu vermeiden.

 Die Basis

Sabine Lamprecht therapiert nach dem o. g. evidenzbasierten Ansatz, den sie gemeinsam mit ihrem Mann in eigener Praxis für die Neuroreha bei MS selbst umsetzt und in vielen Seminaren an PT weitergibt – in der Hoffnung, dass dieser Therapieansatz eine weite Verbreitung findet. Sie berichtete mir allerdings von nur sehr mühsamen Fortschritten – diese gelingen eher in Kliniken als in PT-Praxen, in denen ihrer Ansicht nach noch überwiegend alte, überholte Methoden im Einsatz sind, die für die Therapie anderer Krankheiten (etwa Bobath, Vojta oder PNF) entwickelt und dann auf die MS übertragen worden sind. In Deutschland müssen entsprechend für die kassengestützte PT des Zentralnervensystems (ZNS) von Therapeut*innen immer noch Zertifikate (wie z. B. Bobath) erworben werden. International gibt es Frau Lamprecht zufolge allerdings mittlerweile ausreichend Studien, durch die andere sinnvolle Therapieansätze für MmMS geprüft und bestätigt wurden und die u. a. in ihrem Lehrbuch sowie in ihren Seminaren für die Zielgruppe der PT vermittelt werden.

Genauso bezieht sie sich auf eine neurologische Leitlinie zur MS-Therapie (s. u. a. „S2K Leitlinie Bewegungstherapie zur Verbesserung der Mobilität von Patienten mit Multiple Sklerose“), in der diese Erkenntnisse vor allem für die Therapeut*innen/Ärzt*innen zusammengefasst und dokumentiert sind.
Dazu sollte man wissen, dass die Organisation „Leitlinienwatch“, die in Deutschland derartige Leitlinien auf ihre Unabhängigkeit bewertet, dieser Leitlinie nur 10 von 18 Punkten gibt und sie somit nicht mit „Gut“, sondern nur mit „Achtung!“ bewertet, da z. B. 19 von 25 Beteiligten Interessenkonflikte mit thematisch bezogenen Firmen angeben. Die aus meiner Sicht sehr wichtige Kritik bezieht sich zwar vornehmlich auf Interessenkonflikte mit dem Pharma-Bereich („Wie kommt es, dass im hochpreisigen Therapieumfeld der MS jeder Experte finanzielle Beziehungen zur Industrie zu haben scheint?“), aber belastet dadurch auch auf gewisse Weise die gesamte Leitlinie.

Zurück zu Frau Lamprecht. In ihrem Buch ist kein Platz für Bobath und Konsorten, die sie im Widerspruch zu den modernen, evidenzbasierten Therapieansätzen sieht. Im Gespräch erklärte sie mir auch, dass Physiotherapie zweimal wöchentlich (vor allem liegend) nicht hilfreich und die von den Ärzt*innen verschriebene Krankengymnastik (KG-ZNS) nicht zeitgemäß für eine evidenzbasierte Behandlung sei. Ihrer Ansicht nach wären am ehesten KG-Doppelstunden (bzw. KG am Gerät - KGG) sinnvoll, mit denen sich auch die evidenzbasierten Ansätze umsetzen ließen.

Das gesamte System benötige also dringend eine Reform, während die deutschen PT-Verbände eher daran interessiert seien, das bestehende System zu erhalten, da an den Zertifikaten und Schulungen eben auch gut verdient werden kann – zum Leidwesen der Patient*innen.

 Unterschied zwischen den klassischen PT-Methoden und der modernen evidenzbasierten Therapie

Frau Lamprecht definiert die Unterschiede wie folgt: Bei der modernen Neuro-Reha trainiere man gezielt, mache Muskeltests und schaue sich an, welche Muskeln betroffen sind. Bei der MS gibt es zwar immens viele verschiedene Symptome, aber oft sei zuerst der Fußheber betroffen. Studien zeigen, dass vor allem das Bergabgehen, z. B. auch auf dem Laufband oder schnelles Gehen das beste Training für den Fußheber sind.

Der zweite oft bei MS betroffene Muskel sei der Hüftbeuger. An diesen komme man tatsächlich nur durch Training. Die oft von PT empfohlene funktionelle Elektrostimulation (FES) hilft Frau Lamprecht zufolge leider nicht: In vielen PT-Praxen sei es unbekannt, dass bei MS ein Spielbein-Problem existiert und der Hüftbeuger in Kombination mit dem Fußheber trainiert werden muss. Das sei nicht schwierig, würde aber oft im Sitzen und/oder im Liegen trainiert, obwohl heute bekannt sei, dass nichts, was im Sitzen gemacht wird, dem Fußheber hilft und auch nicht auf den Gang übertragen werden kann.

Nächste Muskeln, die betroffen sind, seien der Oberschenkelmuskel und die Wade, beide arbeiten mit dem Gewicht der Betroffenen. Deswegen müssten die Übungen dies berücksichtigen – relativ einfache Übungen, die man auch zuhause machen kann.

Dann folgen Übungen für den Rumpf. Wenn Patient*innen auf der Bank sitzen, um den Rumpf zu trainieren, anstatt zu gehen, hält sie das für fatal:
„Gehen wird durch Gehen gelernt und durch Gehen trainiert”.

Stattdessen brauche man ein Intervall-Training; das gilt auch für die oberen Extremitäten (z. B. die Hände), und man brauche Krafttraining. Diese Trainingsarten müssten „richtig und häufig passieren”. Aber Achtung: Andere PT weisen darauf hin, dass nicht gehfähige Patienten auch im Sitzen sinnvoll üben können.

Auch die häufigen MS-Symptome Uhthoff und Fatigue seien zu berücksichtigen und mit Betroffenen zu besprechen, weil sich ansonsten eine Angst vor Überforderung breitmachen könne, die in eine Abwärtsspirale münde.

„Wir wissen, wie wir vorgehen und das ist kein Hexenwerk, sondern total logisch, aber es wird nicht gemacht. Stattdessen wird irgendwie nebulös an einer Ferse herumgedrückt und man freut sich, wenn der Fuß mal zuckt. Das bringt aber nicht den Trainingseffekt.“

Hierzu benennt sie Schweizer Studien aus Bad Ragaz mit dem „High Intensity“ Training (HIT), die sich zwar nur auf Ausdauertraining konzentrieren, aber damit die Blutwerte verändern und zwar so, dass auch Schübe verhindert werden können. Eine maximale Anstrengung (dort mit dem Ergometer-Training) kann also einen positiven Einfluss zumindest auf den schubförmigen Verlauf haben – wissenschaftlich sehr fundiert mit Neurofilamenten vom Liquor untersucht. Wenn man als PT aber z. B. Uhthoff gar nicht kennt, kann damit nicht richtig umgegangen werden. Die etwa durch Uhthoff verursachten Doppelbilder und Sehstörungen könnten Betroffene vom Training abhalten, wenn man aber mit Kältewesten, oder einem kalten Getränk arbeite, könne man damit besser umgehen und Betroffene weiter zum Training motivieren.

„Ich habe kaum so viele Patienten mit anderen Krankheiten getroffen, die so viel Angst haben, sich zu bewegen und zu trainieren. Die nichts falsch machen möchten, um die Krankheit negativ zu beeinflussen.“

Nur wenn man sich damit umfassend und gut auskenne, könne man MmMS mitnehmen auf diese Aufwärtsspirale. Viele Neu-Patient*innen, die sie sieht, trainierten bereits eine Stunde täglich und sie müsse dann feststellen, dass nichts davon effektiv sei.

„Dann gehen Sie zum Beispiel in ein Fitnessstudio, aber nicht auf das Laufband, dann machen Sie irgendetwas wie ein Latissimus-Training oder sonst etwas, aber nichts Spezifisches, was einer Hüftbeuge-Schwäche oder für den Fußheber oder für den Oberschenkel oder für die Wade hilft. Dann machen Sie Oberschenkel beidbeinig, aber wir wissen, das bringt nichts, der Oberschenkel muss einbeinig trainiert werden. Und auch da sollte man Intervalltraining machen, genauso mit der Griffkraft und mit dem Fingerstrecker und mit dem Armheber etc.”

 Die Herausforderungen in Deutschland

Fehlt den meisten PT-Praxen in Deutschland einfach die ausreichende Anzahl von MS Patient*innen für die notwendigen Erfahrungen, frage ich sie – und sie bestätigt mir, dass es tatsächlich am Ausbildungssystem liegt, dass in den Schulen immer noch falsch unterrichtet wird und die Lehrpläne nur die alten Methoden enthalten. Auch auf das Sporttraining wirke sich das aus: So machten MS-Patient*innen dort Übungen, die vom Sport kommen, aber nicht spezifisch sind. Weil aber gezielt geübt werden muss und Üben anstrengend ist, plädiert Frau Lamprecht entsprechend, für ein bestmögliches Ergebnis und eine dauerhafte Motivation MS-Betroffenen die richtigen Bewegungen zu zeigen.

Die Lösungen

Weil durch ein Training von mehreren Wochen am Stück Fähigkeiten zurückgewonnen werden, die im Alltag wiedereingesetzt werden können und die nachhaltig bestehen bleiben, bietet Frau Lamprecht in ihrer Praxis in Kirchheim/Teck eine Art Intensiv-Therapie mit einem Intensiv-Training über 3–4 Wochen mit täglich sehr anspruchsvollem Übungsprogramm an, in dem auch bis zu den Belastbarkeitsgrenzen trainiert wird – das darf dann auch zwei oder vier Stunden am Tag sein, wirklich wie im Trainingscamp. Dieses intensive Programm lässt sich über eine entsprechend große Anzahl von PT-Rezepten ermöglichen und auch zumindest vom Rezeptaufwand finanzieren. Wer allerdings nicht in Kirchheim/Teck oder der näheren Umgebung wohnt, muss sich zusätzlich eine eigene Unterkunft und Ernährungsmöglichkeiten suchen und finanzieren.
Leider habe ich bislang aus der Praxis von Frau Lamprecht noch keine weiteren Details zu Umsetzung und Finanzierung dieser Kosten erhalten. Ich vermute aber, dass diese Therapieform für „Zugereiste“ eine der teuersten ist, die ich mir bislang angeschaut habe.

Meiner Meinung nach sieht sich Frau Lamprecht für den Ernährungsaspekt nicht verantwortlich, sondern konzentriert sich auf die evidenzbasierte PT. Der Vorteil ist natürlich, dass man nicht eine schlecht vorgegebene Ernährung akzeptieren muss (was leider oft der Standard bei stationären Reha-Aufenthalten ist, bei denen die Ernährung nur sehr gering bezuschusst wird), sondern sich auch selbst optimal versorgen kann. Der Nachteil ist der dafür erforderliche Aufwand (Kauf & Zubereitung); dazu kommen noch die Kosten für die Übernachtung in einer lokalen Unterkunft.

Ein Aufenthalt in einer Rehaklinik ist also wohl weniger individuell, kostet aber auch viel weniger – ich musste damals 300 EUR für vier Wochen inkl. Nahrung, Unterkunft und Therapie zuzahlen. Wer es sich leisten kann und auch die Kraft dazu hat, vor Ort die Unterkunft und Ernährung selbst zu organisieren, ist bei Praxis Lamprecht wohl sehr gut aufgestellt.

Bei meiner Recherche für diesen Artikel habe ich auch mit vielen anderen Therapeut*innen gesprochen und hatte dabei das Gefühl, als ob ich immer unterschiedlichen Wegweisern begegne, die mich alle mit kompletter Überzeugung in eine andere Richtung, aber doch zum scheinbar gleichen Ziel bringen sollten.
Mir geht es heute ja um die ambulante Therapie, um das, was man mit lokaler Unterstützung in der Nähe vom Wohnort oder zumindest ohne eine stationäre Unterbringung in einer Rehaklinik erreichen kann. Auf meiner Suche habe ich dabei bis jetzt vier verschiedene Möglichkeiten identifiziert:

  • Eine ambulante Intensiv-Reha über 3–4 Wochen in der Praxis der Physiotherapeutin Sabine Lamprecht in Kirchheim/Teck bei Stuttgart;
  • einen 3–4-wöchigen Intensiv-Block, wie von Frau Lamprecht empfohlen, aber in einer lokalen Physiotherapiepraxis mit Expertise in evidenzbasierter Therapie. Wenn man keine findet, lohnt sich vielleicht auch ein gemeinsamer Blick mit einem lokalen PT in das Buch von Frau Lamprecht, um ein passendes Programm zusammenzustellen;
  • die Anleitung von einem MS-erfahrenen Sporttherapeuten für ein fortlaufendes Zuhause-Training (wie z. B. Daniel Bukac aus Heidelberg, der zwischenzeitlich bei meinem Protokollarzt für Coimbra, Dr. Lemke in Bensheim, angedockt ist) oder
  • die ganzjährige Möglichkeit, in einem Fitnessstudio zu trainieren, in dem aber keine MS-Expertise erwartet werden und ein sinnvolles Training inkl. Intervall z. B. am Laufband und/oder Ergometer nur mit externen anderen MS-Therapeut*innen geklärt werden kann.

Die Ernährung scheint mir dabei auch immer wichtiger zu werden, gerade auch in Bezug auf den Muskelaufbau bzw. den Stopp von weiterem Gewichtsverlust (Eiweiß), aber genauso auch für die MS (u. a. Omega-3- und Omega-6-Fettsäuren).

Auf die Frage, ob wir den nötigen Paradigmenwechsel bzw. die Reform in Deutschland durch die MS-Community forcieren können, meinte Frau Lamprecht, das sei eine gute Idee, aber man müsse mehrgleisig arbeiten. Für das Gleis „Community” sind wir zuständig – und zwar alle, die die vorgestellten Ideen motiviert hat. Wie immer freue ich mich besonders auf eure Rückmeldungen.

Weitere Informationen

Lamprecht, S./Lamprecht, H. 2020. Neuroreha bei Multipler Sklerose. Stuttgart: Thieme.
Leitlinienwatch. unter www.leitlinienwatch.de
Tholen, R. et al. 2019. Bewegungstherapie zur Verbesserung der Mobilität von Patienten mit Multiple Sklerose, abrufbar im Internet unter www.hippocampus.de/media/316/cms_5c74f5e9ede82.pdf.