Von Rechtsanwalt Mirko Koch, Blickpunkt-Ausgabe 04/2020

Gesetzlich Krankenversicherte haben seit März 2017 einen Anspruch auf Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon. Dieser Anspruch ist in § 31 Abs. 6 SGB V geregelt und darf nur in begründeten Einzelfällen abgelehnt werden – in der Praxis zeigt sich allerdings, dass dies auf ca. 40 Prozent der Anträge zutrifft. Die Gerichte entscheiden indes verstärkt im Sinne der Betroffenen.

Überblick

Versicherte haben einen gesetzlichen Anspruch auf Versorgung mit medizinischem Cannabis, wenn eine schwerwiegende Erkrankung vorliegt und eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht oder nicht zur Anwendung kommen kann. Weiterhin muss eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Entwicklung auf den Krankheitsverlauf oder schwerwiegende Symptome bestehen.

Die erste Verordnung des Cannabis durch den Arzt ist genehmigungspflichtig. Diese Genehmigung darf durch die Krankenkassen nach dem Wortlaut des Gesetzes nur in begründeten Einzelfällen abgelehnt werden. Doch die Realität sieht anders aus. Es ist festzustellen, dass bei ca. 40 Prozent der Anträge zunächst einmal eine Ablehnung durch die Krankenkasse ausgesprochen wird. Aus diesem Grunde sollen in diesem Rahmen die Voraussetzungen und Streitpunkte aus juristischer Sicht hier kurz dargestellt werden.

Wer darf Cannabis verordnen?

Seit 2017 ist es Ärzten erlaubt, Cannabisblüten oder Cannabisextrakt über ein Betäubungsmittelrezept zu verordnen. Praktisch kann dies auch durch den Hausarzt erfolgen. Eine besondere Spezialisierung des behandelnden Arztes ist nicht erforderlich.

Gesetzliche Voraussetzungen

Antrag
Erforderlich ist bei erstmaliger Inanspruchnahme ein Antrag auf Genehmigung der Verordnung. Der Antrag muss das Arzneimittel genau bezeichnen. Er bedarf auch keiner vertragsärztlichen Verordnung, wie das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg zunächst meinte. Denn da das Betäubungsmittelrezept nach sieben Tagen seine Gültigkeit verliere, sei eine Überprüfung und Entscheidung innerhalb dieser Zeitspanne regelhaft nicht möglich.

  • Siehe dazu LSG NRW, Beschluss vom 25.2.2019 – L 11 KR 240/18 B ER; LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 4.9.2017, L 1 KR 305/17 B ER; LSG Rheinland-Pfalz, Beschluss vom 6.3.2018 – L 5 KR 16/18 B ER.

Bewilligungsfiktion?
Bis vor Kurzem war die Frage der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V noch von Interesse. Seit der Änderung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) im Mai dieses Jahres ist die Möglichkeit, über die Bewilligungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V zu einer prüfungslosen Leistung zu gelangen, nicht mehr gegeben. Das BSG geht in seiner Rechtsprechungsänderung nun davon aus, dass ein Überschreiten der 3- bzw. 5-Wochen-Frist lediglich einen Kostenerstattungsanspruch für selbstbeschaffte Leistungen zur Folge hat.

Schwerwiegende Erkrankung
Die Verordnung mit Cannabis setzt eine schwerwiegende Erkrankung voraus. Die Rechtsprechung und Lehre nehmen eine solche schwerwiegende Erkrankung an, wenn sie aufgrund der Schwere der durch sie verursachten Gesundheitsstörung die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt.

  • Siehe dazu LSG NRW, Beschluss vom 25.2.2019 – L 11 KR 240/18 B ER; LSG Bayern, Beschluss vom 7.11.2019 – L 4 KR 397/19 B ER; LSG Hessen, Beschluss vom 4.10.2017 – L 8 KR 255/17 B ER.

In der Auseinandersetzung mit den Krankenkassen und den sie beratenden Medizinischen Dienste (MDKs) wird oftmals die These vertreten, es müsse sich um einen lebensbedrohlichen Zustand handeln. Dies ist jedoch nicht der Fall. Eine schwerwiegende Erkrankung im Sinne des §§ 31 Abs. 6 SGB V liegt auch unterhalb der Schwelle der lebensbedrohlichen Erkrankung vor, und ist bei einer MS-Erkrankung zu bejahen.

Therapieverfügbarkeit
Der Versorgungsanspruch setzt voraus, dass eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht. Der Gesetzgeber hat klargestellt, dass der Patient nicht langjährig schwerwiegende Nebenwirkungen ertragen muss, bevor die Therapiealternative eines Cannabis-Arzneimittels genehmigt werden kann. Ihm sei nicht zuzumuten, sämtliche alternativen Behandlungsmöglichkeiten zunächst auszuprobieren.

  • Siehe dazu BT-Drs. 18/8965, 24; SG Augsburg, Beschluss vom 19.1.2018 – S 2 KR 590/17 ER.

Auch nach der Begutachtungsrichtlinie des GKV-Spitzenverbandes nach § 282 SGB V kann eine Alternative auch dann fehlen, wenn eine Behandlung bereits erfolglos durchgeführt wurde oder wegen Kontraindikationen oder nachvollziehbaren, nicht tolerierbaren Nebenwirkungen nicht infrage kommt.
Der Gesetzgeber hat die Tatbestandsvariante Nr. 1B eingefügt, dass eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann. Es sei auch dann von fehlenden Behandlungsalternativen auszugehen, wenn im konkreten Fall zwar abstrakt noch andere, dem medizinischen Standard entsprechende Leistungen in Erwägung gezogen werden können, der Vertragsarzt aber zu einer anderen begründeten Einschätzung kommt.

  • Siehe dazu LSG NRW, Beschluss vom 30.1.2019 – L 11 KR 442/18 B ER.

Begründete Einschätzung
Die aktuelle Rechtsprechung kreist um Voraussetzungen und Rechtsfolgen einer begründeten Einschätzung des Vertragsarztes. Hier haben die Gerichte zunächst einen konkret individuellen Abwägungsprozess verlangt. In der Entwicklung der Rechtsprechung ist nun festzustellen, dass die Gerichte – insbesondere ausgehend von der Rechtsprechung des LSG NRW – dem Vertragsarzt eine sogenannte Einschätzungsprärogative (also einen Beurteilungsspielraum) zubilligen, an die Krankenkasse und Gerichte gebunden sind (Knispel, GesR 2018, S. 273).

  • Siehe dazu LSG NRW, Beschluss vom 30.1.2019 – L 11 KR 442/18 B ER.

Dagegen fordern Stellungnahmen in der Literatur eine regelmäßig inhaltliche Prüfung der Kassen (Jansen SGB V/Sommer § 31 Rn. 59).
Die Bundesärztekammer und der GKV-Spitzenverband sprechen sogar von einem Genehmigungsvorbehalt.

Diese Auffassung geht fehl. Gemäß § 31 Abs. 6 S. 2 SGB V darf die Leistung bei der ersten Versorgung nur in begründeten Ausnahmefällen von der Krankenkasse abgelehnt werden. Die gesetzliche Regelung räumt daher bei begründeter Einschätzung dem behandelnden Vertragsarzt eine Einschätzungsprärogative ein. Sofern nachvollziehbar, schlüssig und in sich widerspruchsfrei, ist diese Entscheidung hinzunehmen.

  • Siehe dazu LSG NRW, Beschluss vom 30.1.2019 – L 11 KR 442/18 B ER.

Die Landessozialgerichte Hamburg und Berlin-Brandenburg sind dem gefolgt. Allein das LSG Bayern ist anderer Ansicht, allerdings ohne Auseinandersetzung mit der Gegenmeinung.
Die Auffassung einer Einschätzungsprärogative des Vertragsarztes hat wichtige verwaltungsrechtliche und prozessuale Folgen. Die begründete Einschätzung kann zumindest im gerichtlichen Verfahren nicht mehr nachgeholt werden, denn sie muss nach dem Wortlaut bis zur Entscheidung der Kasse vorliegen. Sie kann aber im gerichtlichen Verfahren auch nicht mehr diskutiert werden. Insbesondere ist keine Beweisaufnahme durchzuführen, ob die begründete Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes zutrifft oder nicht. Wenn eine solche begründete Einschätzung nicht vorliegt, ist ohne weitere Sachverhaltsermittlungen die Klage abzuweisen. Liegt eine solche vor, ist aber auch nicht gutachterlich zu prüfen, ob diese richtig ist.

Die Rechtsprechung hat sich mehrfach zu den Anforderungen an eine begründete Einschätzung geäußert. Sie muss zum einen von einem Facharzt ausgestellt werden. Eine einfache Verordnung genügt nicht. Der Vertragsarzt muss aber auch kein Gutachten vorlegen. Erforderlich sei eine Folgenabwägung dahingehend, womit im Falle der schulmedizinischen Standard-Behandlung zu rechnen sein wird, und wie sich dies konkret auf die versicherte Person auswirkt. Die Nebenwirkungen von Cannabis-Arzneimitteln müssen in diesem Zusammenhang ebenfalls in die Abwägung einfließen. Der Vertragsarzt hat unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes des Versicherten begründet darzulegen, warum eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechenden Leistung nicht zur Anwendung kommen kann.

  • Siehe dazu LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 27.5.2019, L 9 KR 72/19 B ER.

Anerkannt wurde z. B. eine Einschätzung, dass sämtliche sinnhaft einsetzbaren Nicht-Opioid-Schmerzmedikamente bereits ohne hinreichende Wirkung eingenommen wurden und wegen einer erheblichen Zustandsverschlechterung eine Therapiefortführung aufgrund auch bestehender Nebenwirkungen nicht sinnvoll sei. Es bringe nichts, nach erfolglosem Einsatz noch weitere Einzelsubstanzen auszuprobieren, die zu denselben Substanzfamilien gehören.

  • Siehe dazu LSG Rheinland-Pfalz, Beschluss vom 6.3.2018 – L 5 KR 16/18 B ER.

Nicht ausreichend ist hingegen die Feststellung, dass unter regelmäßigem moderatem Cannabiskonsum von allen bisher versuchten Therapien die Symptomkontrolle am effektivsten sei. Der Patient führe ein weitgehend normales Leben und gehe regelmäßig und zuverlässig seinem Beruf nach.

  • Siehe dazu LSG NRW, Beschluss vom 25.2.2019 – L 11 KR 240/18 BE R.

Aussicht auf Besserung
§ 31 Abs. 6 S. 1 Nr. 2 SGB V setzt eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome voraus. Die Formulierung ist weit gefasst. Sie erfordert, dass der voraussichtliche Nutzen die möglichen Risiken überwiegt, und erfordert gerade keinen Wirkungsnachweis nach den Maßstäben evidenzbasierter Medizin. Wissenschaftliche Unterlagen mit geringer Evidenz genügen. Diese Formel ist vom Bundesverfassungsgericht gebilligt worden.

  • Siehe dazu BVerfG, Beschluss vom 26.6.2018 – 1 BvR 733/18.

Ein subjektiv besseres Empfinden des Antragstellers alleine reicht aber nicht aus. Nötig sind bestimmte Wirksamkeitsindizien, wie sie z. B. im Cannabis-Report der Universität Bremen zu finden sind.

  • Siehe dazu SG Aachen, Beschluss vom 3.4.2019 – S 1 KR 373/18; LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 27.11.2018 – L 16 KR 504/18 B ER.

Fazit

§ 31 Abs. 6 SGB V stellt also ein differenziertes Verhältnis zwischen antragstellendem Versicherten, seinem Vertragsarzt und der Krankenkasse bei unsicherer Tatsachengrundlage dar. Insbesondere die Einschätzungsprärogative des Vertragsarztes haben die Krankenkassen zu respektieren. Sie können sie nur auf Schlüssigkeit, Plausibilität und Nachvollziehbarkeit und damit auf die Einhaltung der formalen Grenzen der medizinischen Wissenschaft überprüfen. Auch die Gerichte dürfen nur prüfen, ob die Anforderungen an eine begründete Einschätzung vorliegen oder ob die Kasse diese zu Recht wegen mangelnder Plausibilität abgelehnt hat.

Das Verwaltungshandeln von Krankenkassen wird sich in diesem Rahmen nur verändern, wenn die hohe Zahl der Leistungsablehnungen einer gerichtlichen Kontrolle zugeführt wird.

Problembereiche für MS-Betroffene (Teil 4)

Blickpunkt 04/2019

Während es in den ersten drei Teilen dieser Serie um grundlegende Informationen zu Antragstellung (BP 1/19), Geldleistungen der Pflegekasse bei der häuslichen Pflege (BP 2/19) und Sach- und Kombinationsleistungen in der ambulanten, teilstationären und vollstationären Pflege sowie bei alternativen Wohnformen (BP 3/19) ging, machen wir in diesem 4. und abschließenden Teil den Praxis-Check: Im Rahmen einer kleinen, nicht repräsentativen Umfrage haben wir Problembereiche identifiziert, mit denen sich MS-Betroffene bei der Inanspruchnahme von ambulanten und stationären Leistungen konfrontiert sehen.

Einstufung in die Pflegegrade – mal positiv, mal negativ

Bei der Beantragung der Pflegegrade und dem Einstufungsprozess reichen Erfahrungen von sehr positiv (eine regelrecht unterstützende Haltung der MDK-Gutachter*innen) bis sehr negativ (also eine Zuniedrigeinstufung bis hin zu einer Ablehnung einer Zuteilung eines Pflegegrades). Das war besonders dann der Fall, wenn rein nach Aktenlage entschieden wurde, die Betroffenen vorab den abzuarbeitenden Fragenkatalog nicht kannten, nicht auf dessen strikte Einhaltung vorbereitet waren oder für die Gutachter*innen das Thema MS neu war und sie die tatsächlichen Einschränkungen aufgrund mangelnder Erfahrungen falsch eingeschätzt hatten. Wurde danach Widerspruch gegen den Bescheid eingelegt, kamen andere Gutachter*innen, die die erforderlichen Punkte in den unterschiedlichen Bereichen anstandslos verteilten.

Da die Verfassung von MS-Betroffenen oftmals tagesformabhängig ist (Temperaturfühligkeit, akuter Schub, etc.), spielt der Zeitpunkt der Begutachtung eine besonders wichtige Rolle. Dazu kommt, dass die Fragen eher so formuliert sind, dass Betroffene zeigen möchten, was sie noch leisten können und nicht, was nicht mehr zu leisten ist. Wird also unter Aufbietung aller Kräfte demonstriert, was in diesem Moment noch leistbar ist, wirkt sich das nachteilig auf den Bescheid aus und hat eine Einstufung in niedrigere Grade mit weniger Leistungsansprüchen zur Folge.

Ein zu niedriger Pflegegrad führt zu Leistungslücken

Hat man die Einstufung in Pflegegrad 1 erreicht, können durch Akutsituationen (etwa einer akuten Bewegungsunfähigkeit) bereits erste Leistungslücken entstehen. Kein Pflegedienst wird bei dann kurzfristig notwendigen Dingen (Trinken, Toilettengang) abends oder nachts aushelfen können. Mit dem doch sehr geringen Budget für Grad 1 können auch nur sehr wenige Leistungen der Pflegedienste abgerufen werden, da auch die Stundensätze für Assistenzpersonal (für eine Putzkraft bereits bis zu 36 Euro pro Stunde) oft recht hoch angesetzt sind.

Unterstützungsleistungen sind generell zu niedrig bemessen

Die einem MS-Betroffenen zustehenden Leistungen (die den Pflegebedarf eigentlich ganz abdecken sollten) reichen nicht aus, um allen Anforderungen an die individuelle Pflegesituation gerecht zu werden. Nur drei Stunden Unterstützung bei Pflegegrad 4 können da beispielsweise bereits das Budget aufbrauchen – und bedeuten unter Umständen eine Hilflosigkeit der zu betreuenden Person für die restlichen 21 Stunden des Tages. Selbst bei Anwesenheit einer Pflegeperson reicht die zugeteilte Summe bei Weitem nicht aus, um den notwendigen Bedarf zu decken. So kann es passieren, dass Pflegebedürftige und ihre Angehörigen entweder finanziell unzumutbar belastet werden oder klare Abstriche bei der Versorgung machen müssen.
Positiv stellt sich hier dar, dass den Pflegepersonen die Pflegezeit seit 2017 auf die Rente angerechnet wird.

Physiotherapie gesichert

Falk-Stiftung für Gesundheit und Bildung setzt erste Einzelfallhilfe um

Von Thomas Hufnagel & Carsten Riedel

Bereits im letzten Jahr haben wir euch die Falk-Stiftung für Gesundheit und Bildung, verbunden mit dem Angebot einer individuellen Einzelfallhilfe für MS-Betroffene, vorgestellt. Noch im Jahr 2018 wurde die erste Unterstützung bewilligt. Dank der Falk-Stiftung für Gesundheit und Bildung kann Frau Petra Orben seither die für sie wichtige Physiotherapie weiter wahrnehmen.

Die Stiftungszuwendung für Frau Orben bezieht sich auf die spezielle Laufbandtherapie für Rollstuhlfahrer mit dem Lokohelp®, welche seit einem halben Jahr nicht mehr von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen wird. Eine Finanzierung aus eigenen Mitteln wäre für Frau Orben langfristig nicht realisierbar gewesen. Hier sprang die Falk-Stiftung für Gesundheit und Bildung ein und übernimmt für die kommenden 15 Monate die Kosten für ihre physiotherapeutische Behandlung.

Hilfsmittel fallen nicht einfach vom Himmel

Von Holger Kranz, Blickpunkt Ausgabe 4/2016

Der §33 des Sozialgesetzbuchs (SGB) V beinhaltet den Rahmen für den Anspruch eines jeden Versicherten auf einen Ausgleich aufgrund seiner Behinderung (Erkrankung) durch Hilfsmittel (Hörgeräte, Sehhilfen, Inkontinenzbedarf, Pflegebett, Gehhilfen aller Art, auch Rollatoren, Rollstühle u.s.w.). Daraus kann jeder Betroffene ableiten: Ich habe einen gesetzlichen Anspruch und der Kostenträger hat das durch den Einsatz von Geldmitteln auszugleichen.

Doch welcher Mensch, egal welche Diagnose ihm irgendwann im Verlauf seines Lebens gestellt wird, kennt sich damit aus, geschweige denn dass er weiß, womit er sich ab jetzt zu beschäftigen und welche rechtlichen Ansprüche er hat. Gesagt wird einem selten etwas. Man muss sich selbst informieren und kümmern. Zum einen kennen sich die „Fachleute“ (medizinisches Personal, Mitarbeiter der Kostenträger oder von Beratungsstellen) oftmals selber nur partiell und nur auf dem eigenen Fachgebiet aus, zum anderen gibt es Parteien wie die Kostenträger, die der Auffassung zu sein scheinen, sie müssten sparen, statt Ihrer gesetzlichen Verpflichtung einer adäquaten Versorgung nachzukommen.

Verschaffen Sie sich einen Überblick zu Hilfsmitteln aller Art

Des einen Fluch ist für Betroffene das „World Wide Web“ eher Segen. Zwar kann jeder sein Wissen dort ungefiltert einstellen, doch immerhin habe ich eine Quelle, die es mir erlaubt, mir zumindest einmal einen ersten Überblick zu verschaffen, in dem dichten und manchmal schier undurchdringlichen Netz von Beteiligten, die sich hier anbieten.

Internetseiten zu Gesundheitsinformation und Beratung, aktuelle Urteile zu Beantragung von Hilfsmitteln

Von Rechtsanwältin Anja Bollmann, Blickpunkt-Ausgabe 2/2015

Erhöhung der Renten

Änderungen in der Rente treten immer zum 01.07. eines Jahres in Kraft. Dieses Jahr erhalten die 20,5 Millionen Rentner in Deutschland eine Rentenerhöhung um bis zu 2,5 Prozent. Während die Renten im Osten um 2,5 Prozent steigen, sind es in Westdeutschland 2,1 Pro-zent. Es besteht kein Grund zur Sorge, dass die Erhöhung durch die Inflation aufgefressen wird. Diese Rate betrug zuletzt -0,1 Prozent.

Welche Möglichkeiten gibt es für jüngere Pflegebedürftige?

Von Claudia Heese, Blickpunkt-Ausgabe 04/2013

Aufgrund meiner eigenen Lebenssituation möchte ich auf die Problematik dieser betroffenen Menschen aufmerksam machen: Bis vor vier Jahren lebte ich in einer Partnerschaft, wurde das ein oder andere Mal von anderen alleinstehenden Betroffenen auf die Problematik hin angesprochen, hatte aber das Gefühl, dass das nicht mein Thema ist. Nun, nachdem mein Mann gestorben ist, hat sich meine Lebenssituation radikal verändert. Da meine Krankheit rasant fortschreitet, war ich eigentlich schon direkt nach seinem Tod auf Assistenz angewiesen.

Hilfe zuhause: wie findet man passende Assistenzkräfte?

Da wir bereits in den letzten Wochen, als mein Mann noch lebte, die Pflege zuhause mit einer osteuropäischen Betreuerin organisiert hatten, ging das nahtlos weiter. Ich bin in der glücklichen Lage, das finanziell stemmen zu können und habe eine entsprechend große Wohnung. So hat sich lange nicht die Frage nach einem Zur Wohnsituation von Menschen mit Behinderung und erhöhtem Assistenzbedarf Welche Möglichkeiten gibt es für jüngere Pflegebedürftige? stationären Wohnen für mich gestellt.